為進(jìn)一步提高肥胖癥臨床診療規(guī)范化水平，保障醫(yī)療質(zhì)量安全，提升肥胖癥治療效果，維護(hù)患者健康權(quán)益，國家衛(wèi)生健康委日前發(fā)布了《肥胖癥診療指南（2024年版）》（以下簡稱《指南》），這是國內(nèi)首部肥胖癥多學(xué)科協(xié)作診療的權(quán)威指南?！吨改稀诽岢龆鄬W(xué)科協(xié)作診療模式可有效提升肥胖癥診療水平，建議所有患者接受營養(yǎng)、運(yùn)動、心理指導(dǎo)作為全程基礎(chǔ)管理。根據(jù)超重和肥胖癥程度、肥胖癥相關(guān)疾病風(fēng)險和程度，《指南》為患者提供了個性化臨床營養(yǎng)診療方案。

　　基于標(biāo)準(zhǔn)流程，多措并舉實(shí)現(xiàn)臨床營養(yǎng)飲食與心理干預(yù)

　　近年來，我國超重和肥胖人群的患病率呈持續(xù)上升趨勢。肥胖癥已成為我國重大公共衛(wèi)生問題，是我國第六大致死致殘主要危險因素，因此針對肥胖癥開展多學(xué)科協(xié)作診療至關(guān)重要?！吨改稀肪帉懳瘑T會主任委員、北京友誼醫(yī)院院長張忠濤教授表示，《指南》對臨床上不同肥胖程度、不同合并癥的患者都給予了明確的診療路徑，基本可以涵蓋臨床遇到的所有情況。此外，《指南》對營養(yǎng)干預(yù)順序等臨床普遍問題都做了一定的指導(dǎo)。

　　在多學(xué)科協(xié)作診療方案中，臨床營養(yǎng)治療是肥胖癥綜合治療的基礎(chǔ)療法，指在臨床條件下對肥胖癥采取特殊營養(yǎng)干預(yù)措施的總稱，包括個體化營養(yǎng)篩查、營養(yǎng)狀況評定、營養(yǎng)診斷、制定營養(yǎng)干預(yù)計(jì)劃，并在一定時期內(nèi)實(shí)施與監(jiān)測。

　　《指南》提出，肥胖癥臨床營養(yǎng)治療的標(biāo)準(zhǔn)化流程可分四步，即營養(yǎng)篩查及評估、干預(yù)、監(jiān)測、營養(yǎng)教育與管理。同時推薦了限能量飲食、極低能量飲食、高蛋白飲食、輕斷食模式、低碳水化合物飲食、低脂飲食和代餐飲食等多種醫(yī)學(xué)減重膳食方法。《指南》還提醒，醫(yī)學(xué)減重膳食應(yīng)注意一種膳食方案并非適于所有肥胖癥患者，應(yīng)根據(jù)代謝狀態(tài)和身體狀況在臨床營養(yǎng)（醫(yī)）師指導(dǎo)和臨床監(jiān)測下進(jìn)行。

　　此外，在肥胖癥的營養(yǎng)與飲食習(xí)慣的行為心理干預(yù)方面，《指南》提出要幫助患者自我監(jiān)控飲食，做出健康的食物選擇，管理飲食行為、承擔(dān)飲食后果。認(rèn)知行為療法有助于幫助肥胖癥患者調(diào)節(jié)情緒，以應(yīng)對難以控制進(jìn)食的高風(fēng)險情況，有效避免情緒化進(jìn)食。

　　針對肥胖相關(guān)并發(fā)癥，制定相應(yīng)臨床營養(yǎng)診療方案

　　肥胖癥與上百種疾病存在關(guān)聯(lián)，肥胖相關(guān)并發(fā)癥給患者帶來了沉重的健康負(fù)擔(dān)?！吨改稀丰槍Ψ逝职Y合并糖尿病、高血壓、高血脂、心血管疾病、非酒精性脂肪性肝病、多囊卵巢綜合征、高尿酸血癥等不同病癥提出了相應(yīng)的臨床營養(yǎng)診療方案。

　　針對肥胖癥合并2型糖尿病的患者，《指南》建議在制定膳食處方時應(yīng)注意食物多樣性，首選全谷類食物而非精制谷物和淀粉，增加非淀粉類蔬菜的攝入。多種膳食模式均可幫助糖尿病前期和2型糖尿病患者減重，但要在專業(yè)人員的指導(dǎo)下并結(jié)合患者的代謝目標(biāo)和個人喜好（如風(fēng)俗、文化、宗教、健康理念、經(jīng)濟(jì)狀況等）完成，同時監(jiān)測血脂、腎功能以及內(nèi)臟脂肪含量的變化。

　　臨床營養(yǎng)治療是肥胖癥合并高血壓的主要生活干預(yù)方式之一，原則為控制能量平衡膳食。建議肥胖癥男性每日能量攝入為1500—1800千卡，肥胖癥女性為每日1200—1500千卡，或在目前能量攝入水平基礎(chǔ)上每天減少500—700千卡。同時減少鈉攝入，食鹽攝入量保持每天小于5克。推薦選擇富鉀食物；腎功能正常時可適當(dāng)選擇高鉀低鈉鹽，以增加鉀攝入。DASH飲食及地中海飲食等適用于高血壓患者。

　　針對肥胖癥合并血脂異常的肥胖癥患者，建議堅(jiān)持低脂肪膳食，脂肪供能比不超過20%—25%，烹調(diào)用油每天不超過25克。同時，減少動物油等飽和脂肪酸攝入，選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物，多選用海產(chǎn)品、豆類制品等。增加膳食纖維攝入，如多選用粗糧、蔬菜、水果。

　　在肥胖癥合并心血管疾病方面，促進(jìn)心臟代謝健康的高質(zhì)量飲食模式主要包括調(diào)整能量攝入和消耗，維持健康體重；適量增加水果和蔬菜攝入；多選用全谷物食品；多選用植物蛋白、魚類及低加工瘦肉等優(yōu)質(zhì)蛋白；低鹽、低脂以及限制酒精攝入等。

　　關(guān)注肥胖癥術(shù)后及兒童青少年群體，做好特定臨床營養(yǎng)管理

　　《指南》針對減重與代謝手術(shù)治療后人群及兒童青少年肥胖癥人群，也提出了相關(guān)臨床營養(yǎng)管理的指導(dǎo)原則。

　　手術(shù)是治療肥胖癥的重要一環(huán)，而術(shù)后如果營養(yǎng)管理不當(dāng)，不僅會影響減重效果，還可能引發(fā)營養(yǎng)不良和相關(guān)并發(fā)癥?！吨改稀窂乃?、蛋白質(zhì)、維生素、鈣等攝入量方面提出了術(shù)后營養(yǎng)管理原則。比如，水分每日攝入量應(yīng)大于2000毫升，夏季和氣候干燥地區(qū)應(yīng)酌情增加；蛋白質(zhì)每日攝入量為40—80克，以減少營養(yǎng)吸收為主的手術(shù)方式，術(shù)后應(yīng)在此基礎(chǔ)上增加30%；補(bǔ)充足量的多種維生素與微量元素，術(shù)后常規(guī)服用復(fù)合維生素和微量元素制劑，并補(bǔ)充關(guān)鍵元素包括每日45—60毫克的鐵劑、1200—1500毫克的鈣劑、每日大于75微克的維生素D3、50—100毫克的維生素B1、葉酸補(bǔ)充量為每日400—800毫克，如術(shù)前葉酸水平缺乏或育齡期女性每日劑量為800—1000克。同時，建議終生服用復(fù)合維生素和微量元素制劑，并根據(jù)年度檢查情況額外補(bǔ)充必要的微量元素和維生素。

　　此外，建議術(shù)后2—3周內(nèi)，應(yīng)為全流質(zhì)飲食；2—3周之后可開始糊狀半流質(zhì)飲食；4—6周之后開始易消化軟質(zhì)飲食；2—3個月后逐步恢復(fù)至正常飲食。飲食過渡需充分評估患者的耐受度，如在食物轉(zhuǎn)化階段不能耐受新階段的飲食，則返回上一階段的飲食，并于3—5天后重新嘗試。

　　隨著全球兒童肥胖癥患病率的不斷增長，肥胖癥相關(guān)代謝異常呈現(xiàn)低齡化趨勢。兒童期肥胖如未能有效控制，大多可延續(xù)至成年，顯著增加代謝綜合征、心腦血管事件的發(fā)生率，同時還會伴有一系列心理和社會問題。兒童肥胖癥的總體治療原則是減少能量攝入、增加能量消耗，在不影響生長發(fā)育的情況下實(shí)現(xiàn)減重增肌目的。

　　針對兒童青少年肥胖癥，《指南》提出的治療方法主要包括行為心理干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、臨床營養(yǎng)治療、藥物治療、外科手術(shù)治療以及中醫(yī)藥治療等，而臨床營養(yǎng)治療是首要治療手段之一。臨床營養(yǎng)治療中的飲食原則是要保證兒童青少年正常生長發(fā)育的營養(yǎng)需求，選擇相對低脂、低糖、低鹽、高蛋白、適量纖維素的食物；盡量減少零食、加餐及快餐食品；糾正錯誤的飲食習(xí)慣，不要過食，盡量做到細(xì)嚼慢咽。

　　（孫茜）